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《平安短期境內旅游意外保險》系列條款

2019-01-16 17:06來源:樂保在線網址:http://www.95511.org瀏覽數:351 
文章附圖


平安旅行意外傷害保險條款

總則

第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

第二條本保險合同的被保險人應為80周歲以下、身體健康、能正常工作或正常生活的旅行者。

第三條本保險合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。

第四條本保險合同的受益人包括:

(一)身故保險金受益人

訂立本保險合同時,被保險人或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時,應確定其受益順序和受益份額;未確定受益份額的,各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權。投保人指定受益人時須經被保險人同意。

被保險人死亡后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:

1.沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;

2.受益人先于被保險人死亡,沒有其他受益人的;

3.受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡,且不能確定死亡先后順序的,推定受益人死亡在先。

被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人,但需書面通知保險人,由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發生的法律糾紛,保險人不承擔任何責任。

投保人指定或變更身故保險金受益人的,應經被保險人書面同意。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,應由其監護人指定或變更身故保險金受益人。

(二)傷殘保險金和醫療保險金受益人

除另有約定外,本保險合同的傷殘保險金和醫療保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第五條在保險期間內,被保險人在旅行期間因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘或醫療費用支出的,保險人依照下列約定承擔全部或部分責任,具體承擔的責任和對應的保險金以保險單載明的為準,且身故保險金和傷殘保險金累計給付不超過意外傷害保險金額,醫療保險金累計給付不超過意外傷害醫療保險金額。

(一)身故保險責任

在保險期間內,被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故身故的,保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金,對被保險人的保險責任終止。

被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發生日起下落不明,后經人民法院宣告死亡的,保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的,保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內退還保險人給付的身故保險金。

被保險人身故前保險人已給付第(二)款約定的傷殘保險金的,身故保險金應扣除已給付的保險金。

(二)傷殘保險責任

在保險期間內,被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故,并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(簡稱《傷殘評定標準》)所列傷殘之一的,保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如第180日治療仍未結束的,按當日的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付傷殘保險金。

1當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘,不應采用《傷殘評定標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

2.被保險人如在本次意外傷害事故之前已有傷殘,保險人按合并后的傷殘程度在《傷殘評定標準》中所對應的給付比例給付傷殘保險金,但應扣除原有傷殘程度在《傷殘評定標準》所對應的傷殘保險金。

在保險期間內,前述第(一)、(二)款下的保險金累計給付金額以保險單載明的意外傷害保險金額為限。

(三)醫療保險責任

在保險期間內,被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故,并在符合本條款第二十七條釋義的醫院(以下簡稱“釋義醫院”)進行治療,保險人就被保險人自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用超過人民幣100元的部分,給付醫療保險金。

被保險人無論一次或多次遭受意外傷害事故,保險人均按上述規定分別給付醫療保險金,但累計給付金額以被保險人的意外傷害醫療保險金額為限,累計給付金額達到意外傷害醫療保險金額時,對被保險人保險責任終止。

被保險人如果已從其他途徑獲得補償,則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。

責任免除

第六條因下列原因造成被保險人身故、傷殘或醫療費用支出的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人的故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

(四)被保險人妊娠、流產、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死;

(五)被保險人接受整容手術及其他內、外科手術;

(六)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(七)核爆炸、核輻射或核污染;

(八)恐怖襲擊;

(九)被保險人犯罪或拒捕;

(十)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動。

第七條被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、傷殘或醫療費用支出的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;

(二)被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;

(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間。

第八條  下列費用,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)保險單簽發地社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品費用;

(二)因椎間盤膨出和突出造成被保險人支出的醫療費用;

(三)營養費、康復費、輔助器具費、整容費、美容費、修復手術費、牙齒整形費、牙齒修復費、鑲牙費、護理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。

發生上述第六、七條情形,被保險人身故的,保險人對被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還未滿期凈保費。

保險金額和保險費

第九條保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。

本保險合同的保險金額分為意外傷害保險金額、意外傷害醫療保險金額,由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。

投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。

保險期間

第十條本保險合同保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

保險人義務

第十一條本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第十二條保險人按照第二十條的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十三條保險人收到被保險人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后,盡快做出核定。

保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

第十四條保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十五條除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。

第十六條訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除本保險合同。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

第十七條投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

第十八條投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

第十九條 保險事故發生后,被保險人需要治療的,應在釋義醫院就診,若因急診未在釋義醫院就診的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院就診的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院就診的,對這期間發生的住院醫療費用按本保險合同規定給付保險金。

保險金申請與給付

第二十條保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)身故保險金申請

1.保險金給付申請書;

2.保險單原件;

3.保險金申請人的身份證明;

4.公安部門或醫療機構出具的被保險人死亡證明書。若被保險人為宣告死亡,保險金申請人應提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

5.被保險人的戶籍注銷證明;

6.被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

7.保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;

8.若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

(二)傷殘保險金申請

1.保險金給付申請書;

2.保險單原件;

3.被保險人身份證明;

4.二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的傷殘鑒定診斷書;

5.被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

6.保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;

7.若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

(三)醫療保險金申請

1.保險金給付申請書;

2.保險單原件;

3.被保險人身份證明;

4.釋義醫院出具的醫療證明和醫療費用原始憑證;

5.被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

6.保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;

7.若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

第二十一條保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十二條 因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

第二十三條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

其他事項

第二十四條被保險人如為境外就醫,保險責任中的醫療費用按照被保險人在國內的保險單簽發地相同治療的平均水平折算。

本保險合同涉及的外幣與人民幣的匯率,以結算當日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準。

第二十五條  投保人和保險人可以協商變更合同內容。

變更保險合同的,應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險人訂立變更的書面協議。

第二十六條  在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:

(一)保險合同解除申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險費交付憑證;

(四)投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保費。

釋義

第二十七條

旅行指因旅游、洽談公務、探親等必須離開被保險人所在地的行為。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。

【保險人】指與投保人簽訂本保險合同的中國平安財產保險股份有限公司。

【意外傷害】指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

【肢】指人體的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

醫院指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。

【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者:

1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;

2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;

3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛的機動車牽引掛車;

4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;

5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;

6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。

【無有效行駛證】指下列情形之一:

1)機動車被依法注銷登記的;

2)無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具

3)未在規定檢驗期限內進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。

【高風險運動】指比一般常規性的運動風險等級更高、更容易發生人身傷害的運動,在進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備,必須具備一般人不具備的相關知識和技能或者必須在接受專業人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。被保險人進行此類運動時須具備相關防護措施或設施,以避免發生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術,拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。

【輔助器具費】指購買、安裝或修理假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的費用。

【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×(125%)。經過天數不足一天的按一天計算。

【不可抗力】指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

【保險金申請人】指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。
附件:

人身保險傷殘評定標準

中國保險行業協會、中國法醫學會

聯合發布

二零一三年六月八日


目錄

前言

人身保險傷殘評定標準(行業標準)

1神經系統的結構和精神功能

1.1腦膜的結構損傷

1.2腦的結構損傷,智力功能障礙

1.3意識功能障礙

2眼,耳和有關的結構和功能

2.1眼球損傷或視功能障礙

2.2視功能障礙

2.3眼球的晶狀體結構損傷

2.4眼瞼結構損傷

2.5耳廓結構損傷或聽功能障礙

2.6聽功能障礙

3發聲和言語的結構和功能

3.1鼻的結構損傷

3.2口腔的結構損傷

3.3發聲和言語的功能障礙

4心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能

4.1心臟的結構損傷或功能障礙

4.2脾結構損傷

4.3肺的結構損傷

4.4胸廓的結構損傷

5消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障礙

5.2腸的結構損傷

5.3胃結構損傷

5.4胰結構損傷或代謝功能障礙

5.5肝結構損傷

6泌尿和生殖系統有關的結構和功能

6.1泌尿系統的結構損傷

6.2生殖系統的結構損傷

7神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能

7.1頭頸部的結構損傷

7.2頭頸部關節功能障礙

7.3上肢的結構損傷,手功能或關節功能障礙

7.4骨盆部的結構損傷

7.5下肢的結構損傷,足功能或關節功能障礙

7.6四肢的結構損傷,肢體功能或關節功能障礙

7.7脊柱結構損傷和關節活動功能障礙

7.8肌肉力量功能障礙

8皮膚和有關的結構和功能

8.1頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

8.2各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙


前言

根據保險行業業務發展要求,制訂本標準。

本標準制定過程中參照世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(以下簡稱ICF”)的理論與方法,建立新的殘疾標準的理論架構、術語體系和分類方法。

本標準制定過程中參考了國內重要的傷殘評定標準,如《勞動能力鑒定,職工工傷與職業病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等,符合國內相關的殘疾政策,同時參考了國際上其他國家地區的傷殘分級原則和標準。

本標準建立了保險行業人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎,各保險公司應根據自身的業務特點,根據本標準的方法、內容和結構,開發保險產品,提供保險服務。

本標準負責起草單位:中國保險行業協會。

本標準規定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法,人身保險傷殘程度分為一至十級,保險金給付比例分為100%10%。

1 適用范圍

本標準適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障,用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本標準。

2.1 傷殘:因意外傷害損傷所致的人體殘疾。

2.2 身體結構:指身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成部分。

2.3 身體功能:指身體各系統的生理功能。

3 標準的內容和結構

本標準參照ICF有關功能和殘疾的分類理論與方法,建立“神經系統的結構和精神功能”、“眼,耳和有關的結構和功能”、“發聲和言語的結構和功能”、“心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能”、“泌尿和生殖系統有關的結構和功能”、“神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”和“皮膚和有關的結構和功能” 8大類,共281項人身保險傷殘條目。

本標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。

與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。

4 傷殘的評定原則

4.1 確定傷殘類別:評定傷殘時,應根據人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。

4.2 確定傷殘等級:應根據傷殘情況,在同類別傷殘下,確定傷殘等級。

4.3 確定保險金給付比例:應根據傷殘等級對應的百分比,確定保險金給付比例。

4.4 多處傷殘的評定原則:當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘,不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

5 說明

本標準中“以上”均包括本數值或本部位。


人身保險傷殘評定標準(行業標準)

(中保協發〔2013〕88號)

說明:本標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。

1 神經系統的結構和精神功能

1.1 腦膜的結構損傷

外傷性腦脊液鼻漏或耳漏

10級

1.2 腦的結構損傷,智力功能障礙

顱腦損傷導致極度智力缺損(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,處于完全護理依賴狀態

1級

顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等于34),日常生活需隨時有人幫助才能完成,處于完全護理依賴狀態

2級

顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等于34),不能完全獨立生活,需經常有人監護,處于大部分護理依賴狀態

3級

顱腦損傷導致中度智力缺損(智商小于等于49),日常生活能力嚴重受限,間或需要幫助,處于大部分護理依賴狀態

4級

注:護理依賴:應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。

基本日常生活活動是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;2)移動:自己從一個房間到另一個房間;3)行動:自己上下床或上下輪椅;4)如廁:自己控制進行大小便;5)進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;6)洗澡:自己進行淋浴或盆浴。

護理依賴的程度分三級:(1)完全護理依賴指生活完全不能自理,上述六項基本日常生活活動均需護理者;2)大部分護理依賴指生活大部不能自理,上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者;3)部分護理依賴指部分生活不能自理,上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。

1.3 意識功能障礙

意識功能是指意識和警覺狀態下的一般精神功能,包括清醒和持續的覺醒狀態。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態。

顱腦損傷導致植物狀態

1級

注:植物狀態指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失,無意識活動,不能執行命令,保持自主呼吸和血壓,有睡眠-醒覺周期,不能理解和表達語言,能自動睜眼或刺激下睜眼,可有無目的性眼球跟蹤運動,丘腦下部及腦干功能基本保存。

2 眼,耳和有關的結構和功能

2.1 眼球損傷或視功能障礙

視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。

雙側眼球缺失

1級

一側眼球缺失,且另一側眼盲目5級

1級

一側眼球缺失,且另一側眼盲目4級

2級

一側眼球缺失,且另一側眼盲目3級

3級

一側眼球缺失,且另一側眼低視力2級

4級

一側眼球缺失,且另一側眼低視力1級

5級

一側眼球缺失

7級

2.2 視功能障礙

除眼盲目和低視力外,本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。

雙眼盲目5級

2級

雙眼視野缺損,直徑小于

2

雙眼盲目大于等于4級

3級

雙眼視野缺損,直徑小于10°

3

雙眼盲目大于等于3級

4級

雙眼視野缺損,直徑小于20°

4

雙眼低視力大于等于2級

5級

雙眼低視力大于等于1級

6級

雙眼視野缺損,直徑小于60°

6級

一眼盲目5級

7級

一眼視野缺損,直徑小于

7級

一眼盲目大于等于4級

8級

一眼視野缺損,直徑小于10°

8級

一眼盲目大于等于3級

9級

一眼視野缺損,直徑小于20°

9級

一眼低視力大于等于1級。

10級

一眼視野缺損,直徑小于60°

10級

注:視力和視野

級別

低視力及盲目分級標準

最好矯正視力

最好矯正視力低于

最低矯正視力等于或優于

低視力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指數)

盲目

3

0.05

0.02(一米指數)

4

0.02

光感

5

無光感

如果中心視力好而視野縮小,以中央注視點為中心,視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級;如直徑小于10°者為盲目4級。

本標準視力以矯正視力為準,經治療而無法恢復者。

視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉動所能看到的空間范圍縮窄,以致難以從事正常工作、學習或其他活動。

2.3 眼球的晶狀體結構損傷  

外傷性白內障

10級

注:外傷性白內障:凡未做手術者,均適用本條;外傷性白內障術后遺留相關視功能障礙,參照有關條款評定傷殘等級。

2.4 眼瞼結構損傷

雙側眼瞼顯著缺損

8級

雙側眼瞼外翻

8級

雙側眼瞼閉合不全

8級

一側眼瞼顯著缺損

9級

一側眼瞼外翻

9

一側眼瞼閉合不全

9

注:眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

2.5 耳廓結構損傷或聽功能障礙

聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質有關的感覺功能。

雙耳聽力損失大于等于91dB,且雙側耳廓缺失

2級

雙耳聽力損失大于等于91dB,且一側耳廓缺失

3級

一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失,另一側耳廓缺失大于等于50%

3級

雙耳聽力損失大于等于71dB,且雙側耳廓缺失

3級

雙耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失

4級

雙耳聽力損失大于等于56dB,且雙側耳廓缺失

4級

一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失大于等于50%

4級

雙耳聽力損失大于等于71dB,且一側耳廓缺失大于等于50%

5級

雙耳聽力損失大于等于56dB,且一側耳廓缺失

5級

雙側耳廓缺失

5級

一側耳廓缺失,且另一側耳廓缺失大于等于50%

6級

一側耳廓缺失

8級

一側耳廓缺失大于等于50%

9級

2.6 聽功能障礙

雙耳聽力損失大于等于91dB

4級

雙耳聽力損失大于等于81dB

5級

一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于71dB

5級

雙耳聽力損失大于等于71dB

6級

一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB

6級

一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB

7級

一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB

7級

一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB

8級

一耳聽力損失大于等于91dB

8級

一耳聽力損失大于等于56dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB

9級

一耳聽力損失大于等于71dB

9級

雙耳聽力損失大于等于26dB

10級

一耳聽力損失大于等于56dB

10級

3 發聲和言語的結構和功能

3.1 鼻的結構損傷

外鼻部完全缺失

5級

外鼻部大部分缺損

7級

鼻尖及一側鼻翼缺損

8級

雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖

8級

一側鼻翼缺損

9級

單側鼻腔或鼻孔閉鎖

10級

3.2 口腔的結構損傷

舌缺損大于全舌的2/3

3

舌缺損大于全舌的1/3

6

口腔損傷導致牙齒脫落大于等于16枚

9級

口腔損傷導致牙齒脫落大于等于8枚

10級

3.3 發聲和言語的功能障礙

本標準中的發聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。

語言功能完全喪失

8

注:語言功能完全喪失指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中,有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的耳鼻喉科醫師出具醫療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。

4 心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能

4.1 心臟的結構損傷或功能障礙

胸部損傷導致心肺聯合移植

1

胸部損傷導致心臟貫通傷修補術后,心電圖有明顯改變

3

胸部損傷導致心肌破裂修補

8

4.2 脾結構損傷

腹部損傷導致脾切除

8級

腹部損傷導致脾部分切除

9級

腹部損傷導致脾破裂修補

10級

4.3 肺的結構損傷

胸部損傷導致一側全肺切除

4級

胸部損傷導致雙側肺葉切除

4級

胸部損傷導致同側雙肺葉切除

5級

胸部損傷導致肺葉切除

7級

4.4 胸廓的結構損傷

本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。

胸部損傷導致大于等于12根肋骨骨折

8

胸部損傷導致大于等于8根肋骨骨折

9

胸部損傷導致大于等于4根肋骨缺失

9級

胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折

10級

胸部損傷導致大于等于2根肋骨缺失

10級

5 消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障礙

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全喪失

1級

注:咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

5.2 腸的結構損傷

腹部損傷導致小腸切除大于等于90%

1

腹部損傷導致小腸切除大于等于75%,合并短腸綜合癥

2級

腹部損傷導致小腸切除大于等于75%

4級

腹部或骨盆部損傷導致全結腸、直腸、肛門結構切除,回腸造瘺

4級

腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除,且結腸部分切除,結腸造瘺

5級

腹部損傷導致小腸切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6級

腹部損傷導致小腸切除大于等于50%

7級

腹部損傷導致結腸切除大于等于50%

7級

腹部損傷導致結腸部分切除

8級

骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且遺留永久性乙狀結腸造口

9級

骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且瘢痕形成

10級

5.3 胃結構損傷

腹部損傷導致全胃切除

4級

腹部損傷導致胃切除大于等于50%

7級

5.4 胰結構損傷或代謝功能障礙

本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。

腹部損傷導致胰完全切除

1

腹部損傷導致胰切除大于等于50%,且伴有胰島素依賴

3級

腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除

4級

腹部損傷導致胰切除大于等于50%

6級

腹部損傷導致胰部分切除

8級

5.5 肝結構損傷

腹部損傷導致肝切除大于等于75%

2級

腹部損傷導致肝切除大于等于50%

5級

腹部損傷導致肝部分切除

8級

6 泌尿和生殖系統有關的結構和功能

6.1 泌尿系統的結構損傷

腹部損傷導致雙側腎切除

1級

腹部損傷導致孤腎切除

1級

骨盆部損傷導致雙側輸尿管缺失

5級

骨盆部損傷導致雙側輸尿管閉鎖

5級

骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管閉鎖

5級

骨盆部損傷導致膀胱切除

5級

骨盆部損傷導致尿道閉鎖

5

骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管嚴重狹窄

7級

骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管嚴重狹窄

7級

腹部損傷導致一側腎切除

8級

骨盆部損傷導致雙側輸尿管嚴重狹窄

8級

骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管狹窄

8級

骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管狹窄

8級

腹部損傷導致一側腎部分切除

9級

骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失

9級

骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖

9級

骨盆部損傷導致尿道狹窄

9級

骨盆部損傷導致膀胱部分切除

9級

腹部損傷導致腎破裂修補

10級

骨盆部損傷導致一側輸尿管嚴重狹窄

10級

骨盆部損傷導致膀胱破裂修補

10級

6.2 生殖系統的結構損傷

會陰部損傷導致雙側睪丸缺失

3級

會陰部損傷導致雙側睪丸完全萎縮

3級

會陰部損傷導致一側睪丸缺失,另一側睪丸完全萎縮

3級

會陰部損傷導致陰莖體完全缺失

4級

會陰部損傷導致陰道閉鎖

5級

會陰部損傷導致陰莖體缺失大于50%

5級

會陰部損傷導致雙側輸精管缺失

6級

會陰部損傷導致雙側輸精管閉鎖

6級

會陰部損傷導致一側輸精管缺失,另一側輸精管閉鎖

6級

胸部損傷導致女性雙側乳房缺失

7級

骨盆部損傷導致子宮切除

7級

胸部損傷導致女性一側乳房缺失,另一側乳房部分缺失

8級

胸部損傷導致女性一側乳房缺失

9級

骨盆部損傷導致子宮部分切除

9級

骨盆部損傷導致子宮破裂修補

10級

會陰部損傷導致一側睪丸缺失

10級

會陰部損傷導致一側睪丸完全萎縮

10級

會陰部損傷導致一側輸精管缺失

10級

會陰部損傷導致一側輸精管閉鎖

10級

7 神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能

7.1 頭頸部的結構損傷

雙側上頜骨完全缺失

2級

雙側下頜骨完全缺失

2級

一側上頜骨及對側下頜骨完全缺失

2級

同側上、下頜骨完全缺失

3級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于24枚

3級

一側上頜骨完全缺失

3級

一側下頜骨完全缺失

3級

一側上頜骨缺損大于等于50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于500px2

4級

一側下頜骨缺損大于等于150px,且口腔、顏面部軟組織缺損大于500px2

4級

面頰部洞穿性缺損大于500px2

4級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于20枚

5級

一側上頜骨缺損大于25%,小于50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于250px2

5級

一側下頜骨缺損大于等于100px,且口腔、顏面部軟組織缺損大于250px2

5級

一側上頜骨缺損等于25%,且口腔、顏面部軟組織缺損大于250px2

6級

面部軟組織缺損大于500px2,且伴發涎瘺

6級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于16枚

7級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于12枚

8級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于8枚

9級

上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大于等于4枚

10級

顱骨缺損大于等于150px2

10級

7.2 頭頸部關節功能障礙

單側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度

6級

雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度

6級

雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅱ度

8級

一側顳下頜關節強直,張口困難I度

10級

注:張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當于112.5px左右);張口困難I度指大張口時,只能垂直置食指和中指(相當于75px左右);張口困難II度指大張口時,只能垂直置食指(相當于42.5px左右);張口困難III度指大張口時,上、下切牙間距小于食指之橫徑。

7.3 上肢的結構損傷,手功能或關節功能障礙

雙手完全缺失

4級

雙手完全喪失功能

4

一手完全缺失,另一手完全喪失功能

4

雙手缺失(或喪失功能)大于等于90%

5級

雙手缺失(或喪失功能)大于等于70%

6級

雙手缺失(或喪失功能)大于等于50%

7

一上肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能

7級

一上肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能

8級

雙手缺失(或喪失功能)大于等于30%

8級

雙手缺失(或喪失功能)大于等于10%

9級

雙上肢長度相差大于等于250px

9

雙上肢長度相差大于等于100px

10級

一上肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失

10級

注:手缺失和喪失功能的計算:一手拇指占一手功能的36%,其中末節和近節指節各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末節指節占8%,中節指節占7%,近節指節占3%;無名指和小指各占一手功能的9%,其中末節指節占4%,中節指節占3%,近節指節占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本標準中,雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方累加計算的結果。

7.4 骨盆部的結構損傷

骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于200px

7級

髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于200px

7級

骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于150px

8級

髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于150px

8級

骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于100px

9級

髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于100px

9級

骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于50px

10級

髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于50px

10級

7.5 下肢的結構損傷,足功能或關節功能障礙

雙足跗跖關節以上缺失

6級

雙下肢長度相差大于等于200px

7級

一下肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能

7級

雙足足弓結構完全破壞

7級

一足跗跖關節以上缺失

7級

雙下肢長度相差大于等于150px

8級

一足足弓結構完全破壞,另一足足弓結構破壞大于等于1/3

8級

雙足十趾完全缺失

8級

一下肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能

8級

雙足十趾完全喪失功能

8級

雙下肢長度相差大于等于100px

9級

一足足弓結構完全破壞

9級

雙足十趾中,大于等于五趾缺失

9級

一足五趾完全喪失功能

9級

一足足弓結構破壞大于等于1/3

10級

雙足十趾中,大于等于兩趾缺失

10級

雙下肢長度相差大于等于50px

10級

一下肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失

10級

注: 足弓結構破壞:指意外損傷導致的足弓缺失或喪失功能。

足弓結構完全破壞指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞,包括缺失和喪失功能;足弓1/3結構破壞指足三弓的任一弓的結構破壞。

足趾缺失:指自趾關節以上完全切斷。

7.6 四肢的結構損傷,肢體功能或關節功能障礙

三肢以上缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

1級

三肢以上完全喪失功能

1級

二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且第三肢完全喪失功能

1級

一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另二肢完全喪失功能

1級

二肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上)

2級

一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上),且另一肢完全喪失功能

2級

二肢完全喪失功能

2級

一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另一肢完全喪失功能

3級

二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

3級

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩個關節完全喪失功能

4級

一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上)

5級

一肢完全喪失功能

5級

一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上)

6級

四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折

9級

注: 骺板:骺板的定義只適用于兒童,四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發育,如果存在肢體發育障礙的,應當另行評定傷殘等級。

肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關節(上肢腕關節、肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關節、髖關節)功能的喪失。

關節功能的喪失指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

7.7 脊柱結構損傷和關節活動功能障礙

本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標準中的關節活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。

脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于75%

7級

脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于50%

8級

脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于25%

9級

7.8 肌肉力量功能障礙

肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產生力量有關的功能。本標準中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。

四肢癱(三肢以上肌力小于等于3級)

1級

截癱(肌力小于等于2級)且大便和小便失禁

1級

四肢癱(二肢以上肌力小于等于2級)

2級

偏癱(肌力小于等于2級)

2級

截癱(肌力小于等于2級)

2級

四肢癱(二肢以上肌力小于等于3級)

3級

偏癱(肌力小于等于3級)

3級

截癱(肌力小于等于3級)

3級

四肢癱(二肢以上肌力小于等于4級)

4

偏癱(一肢肌力小于等于2級)

5級

截癱(一肢肌力小于等于2級)

5級

單癱(肌力小于等于2級)

5級

偏癱(一肢肌力小于等于3級)

6級

截癱(一肢肌力小于等于3級)

6級

單癱(肌力小于等于3級)

6級

偏癱(一肢肌力小于等于4級)

7

截癱(一肢肌力小于等于4級)

7

單癱(肌力小于等于4級)

8級

注: 偏癱指一側上下肢的癱瘓。

截癱指脊髓損傷后,受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。

單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。

肌力:為判斷肢體癱瘓程度,將肌力分級劃分為0-5級。

  0級:肌肉完全癱瘓,毫無收縮。

     1級:可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能產生動作。

     2級:肌肉在不受重力影響下,可進行運動,即肢體能在床面上移動,但不能抬高。

     3級:在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作,但不能對抗外加的阻力。

     4級:能對抗一定的阻力,但較正常人為低。

     5級:正常肌力。

8 皮膚和有關的結構和功能

8.1 頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

皮膚的修復功能是指修復皮膚破損和其他損傷的功能。本標準中的皮膚修復功能障礙是指瘢痕形成。

頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的8%

2

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的90%

2級

頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度完全喪失

3級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的80%

3級

頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大于等于75%

4級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的60%

4級

頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的5%,且小于8%

5

頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大于等于50%

5級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的40%

5級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于面部皮膚面積的20%

6級

頭部撕脫傷后導致頭皮缺失,面積大于等于頭皮面積的20%

6級

頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于頸前三角區面積的75%

7級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于600px2

7級

頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的2%,且小于5%

8

頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于頸前三角區面積的50%

8級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于450px2

8級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于300px2或面部線條狀瘢痕大于等于500px

9級

面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于150px2或面部線條狀瘢痕大于等于250px

10級

注: 瘢痕:指創面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮膚平整、無明顯質地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。

面部的范圍和瘢痕面積的計算:面部的范圍指上至發際、下至下頜下緣、兩側至下頜支后緣之間的區域,包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計算采用全面部和5等分面部以及實測瘢痕面積的方法,分別計算瘢痕面積。面部多處瘢痕,其面積可以累加計算。

頸前三角區:兩邊為胸鎖乳突肌前緣,底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。

8.2 各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的90%

1級

軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的60%

1級

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的80%

2級

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的70%

3級

軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的40%

3

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的60%

4級

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的50%

5級

軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的20%

5

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的40%

6級

腹部損傷導致腹壁缺損面積大于等于腹壁面積的25%

6級

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的30%

7級

軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的10%

7

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%

8級

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%

9級

注: 全身皮膚瘢痕面積的計算:按皮膚瘢痕面積占全身體表面積的百分數來計算,即中國新九分法:在100%的體表總面積中:頭頸部占9%(9×1)(頭部、面部、頸部各占3%);雙上肢占18%(9×2)(雙上臂7%,雙前臂6%,雙手5%);軀干前后包括會陰占27%(9×3)(前軀13%,后軀13%,會陰1%);雙下肢(含臀部)占46%(雙臀5%,雙大腿21%,雙小腿13%,雙足7%)(9×5+1)(女性雙足和臀各占6%)。

燒傷面積和燒傷深度:燒傷面積的計算按中國新九分法,燒傷深度按三度四分法。III度燒傷指燒傷深達皮膚全層甚至達到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷(又稱呼吸道燒傷)和電擊傷。燒傷后按燒傷面積、深度評定傷殘等級,待醫療終結后,可以依據造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大小評定傷殘等級,最終的傷殘等級以嚴重者為準。

中國平安財產保險股份有限公司

平安旅行附加醫療費用補償保險條款

總則

第一條本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱主保險合同)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

第二條除另有約定外,本附加保險合同的保險金受益人為被保險人本人。

第三條 本保險合同的保險責任包括旅行醫療保險責任、旅行補充醫療保險責任。

被保險人未享有社會醫療保險或公費醫療保障,則只能投保旅行醫療保險責任;被保險人擁有社會醫療保險或公費醫療保障,則可以投保旅行補充醫療保險責任。

保險責任

第四條在保險期間內,保險人承擔下列保險責任:

(一)旅行醫療保險責任

被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,并在符合本條款第十四條釋義的醫院(以下簡稱釋義醫院)進行治療,自事故發生或診斷之日起180日內實際支出的必要、合理的醫療費用,保險人按保險單載明的免賠額和賠付比例給付旅行醫療費用保險金。

被保險人無論一次或多次在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,保險人均按上述規定分別給付旅行醫療費用保險金,但累計給付金額以被保險人的旅行醫療費用保險金額為限,累計給付金額達到旅行醫療費用保險金額時,對被保險人保險責任終止。

(二)旅行補充醫療保險責任

被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,并在釋義醫院進行治療,自事故發生或診斷之日起180日內實際支出的必要、合理的醫療費用,保險人對社會醫療保險或公費醫療賠付之后的剩余部分按保險單載明的免賠額及賠付比例給付旅行補充醫療費用保險金。

被保險人無論一次或多次在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,保險人均按上述規定分別給付旅行補充醫療費用保險金,但累計給付金額以被保險人的旅行補充醫療費用保險金額為限,累計給付金額達到旅行補充醫療費用保險金額時,對被保險人保險責任終止。

上述旅行醫療保險責任、旅行補充醫療保險責任,被保險人如果已從其他途徑獲得補償,則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。

責任免除

第五條因下列原因造成被保險人醫療費用支出的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人的故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

(四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(五)核爆炸、核輻射或核污染;

)被保險人犯罪或拒捕;

)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動;

)椎間盤膨出或突出癥、性??;

)既往癥、慢性??;

(十)遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常;

(十)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查以及由以上原因引起之并發癥;

(十)牙科治療、整容、美容或修復、療養、康復治療、矯形、視力矯正手術。

第六條被保險人在下列期間遭受傷害導致醫療費用支出的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;

(二)被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;

(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;

(四)被保險人患艾滋?。?/span>AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(五)被保險人違背醫囑而執意進行旅行,或被保險人旅行的目的就是尋求或接受治療。

第七條  下列費用,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)保險單簽發地社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品費用;

(二)營養費、輔助器具費、護理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。

發生上述第五、六條情形,被保險人身故的,保險人對被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還未滿期凈保費。

保險金額

第八條本附加保險合同的旅行醫療費用保險金額、旅行補充醫療費用保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。

保險金申請與給付

第九條保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)被保險人身份證明;

(四)釋義醫院出具的醫療證明和醫療費用原始憑證;

(五)被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

(六)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;

(七)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

被保險人經社會醫療保險或公費醫療報銷后又通過其它途徑獲得了部分住院醫療費用的補償并無法提供醫療費用原始憑證時,需提供住院醫療費用憑證復印件等相關證明并注明已給付的比例和金額,加蓋支付費用單位的印章后保險人按本合同承擔剩余合理住院醫療費用的保險責任。

其他事項

第十條  投保人應當根據被保險人的社保狀況如實選擇保險責任,并在保單中載明。若保險期間內被保險人的社保狀況發生改變,應在10日內通知保險人,保險人有權調整保險費。

第十一條  保險事故發生后,被保險人需要治療的,應在釋義醫院就診,若因急診未在釋義醫院就診的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院就診的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院就診的,對該期間發生的醫療費用按本附加保險合同規定給付保險金。

第十二條  被保險人如為境外就醫,本項保險責任中的醫療費用按照被保險人在國內的保險單簽發地相同治療的平均水平折算。

本附加保險合同涉及的外幣與人民幣的匯率,以結算當日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準。

第十三條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

釋義

第十四條

【嚴重急性病】指被保險人在本附加保險合同生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間首次罹患且于72小時內急性發作的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療(但因意外傷害事故導致的必須進行的牙科門診治療不在此限)、預防性手術等非必須緊急治療的手術、器官移植。

【醫院】指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。

【必要、合理的醫療費用】指按當地社會醫療保險或其他公費醫療主管部門規定的可報銷范圍內的,且根據被保險人的病情或傷勢必要的治療費、藥費、檢查費等醫療費用。

【既往疾病】指在本合同生效之前已經確診,或雖未經確診但已經出現典型癥狀或已接受治療,或合同生效后確診的疾病根據相關診治資料說明或在醫學上判定無法在保險合同開始后的短期內形成的疾病或癥狀。

【遺傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

【先天性畸形、變形或染色體異?!恐副槐kU人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。

【輔助器具費】指購買、安裝或修理假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的費用。

【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×130%)。經過天數不足一天的按一天計算。

其他釋義參照主保險合同條款。

平安旅行附加急性病身故或全殘保險條款

總則

第一條  本附加保險合同須附加于意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條  保險人承擔下列責任:

(一)急性病身故保險金

在本附加險保險期間內,被保險人旅行期間突發急性病,并在該疾病發生后一百八十日內因該急性病身故的,保險人按本附加險保險金額一次性給付身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。

(二)急性病全殘保險金

在本附加險保險期間內,被保險人旅行期間突發急性病,并在該疾病發生后一百八十日內造成主保險合同所附《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》所列傷殘程度第一級之一者,保險人按本附加險保險金額一次性給付全殘保險金,對該被保險人的保險責任終止。

責任免除

第三條 因下列原因造成被保險人身故或全殘的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)既往疾病、慢性病、精神病、性傳播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、變異、染色體異常。

(二)在旅程開始前可以預見的受保前已存在疾病的惡化。

(三)懷孕、分娩、流產、不孕癥、避孕及絕育手術。

(四)藥物過敏或其他醫療行為導致的傷害。

(五)由于服用酒精飲料、毒品、麻醉劑、鎮靜劑、安眠藥或其他麻醉性物品所導致的精神疾病或意識不清所引發的疾病。

(六)投保人的故意行為。

(七)被保險人自傷、自殺、犯罪或拒捕。

第四條  下列情形下被保險人身故或全殘的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)被保險人違背醫囑而進行旅行。

(二)被保險人旅行的目的就是尋求或接受醫療。

(三)被保險人開始旅程的時候已經知道如果旅程按計劃進行其必須出于醫學原因接受由醫生要求的醫學治療或其他治療(如透析)。

保險金額

第五條  保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本附加險的保險金額由投保人、保險人雙方約定,并于保險單中載明。

投保人、被保險人的義務

第六條  對于境外旅行,被保險人有義務在出境前根據國家相關法律法規進行預防接種,辦理相關證明;回國后一個月內到各衛生行政和檢疫部門進行健康檢查,如果發現感染傳染病,應盡早治療。

第七條  保險金申請人請求賠償時,應向保險人提供下列證明和資料:

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險金申請人的身份證明;

(四)被保險人死亡的,應提供公安部門或醫療機構出具的被保險人死亡證明書,以及被保險人的戶籍注銷證明;若為境外出險,需提供事故發生地使領館出具的的包含死亡原因的書面證明材料;

(五)被保險人全殘的,應提供二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的傷殘鑒定診斷書;

(六)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

保險金申請人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。

除提交上述材料外,保險金申請人申請身故保險金時,為確定事故原因,保險人有權要求由司法鑒定機構對事故原因進行鑒定,如進行尸體檢驗等。

釋義

第八條

【突發急性病】指被保險人在保險生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發生的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療(但因意外傷害事故導致的必須進行的牙科門診治療不在此限)、預防性手術等非必須緊急治療的手術、器官移植。

【既往疾病】指在本合同生效之前已經確診,或雖未經確診但已經出現典型癥狀或已接受治療,或合同生效后確診的疾病根據相關診治資料說明或在醫學上判定無法在保險合同開始后的短期內形成的疾病或癥狀。

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。

平安附加高風險運動意外傷害保險條款

總則

第一條本附加保險合同須附加于各種意外傷害保險和意外傷害醫療保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條 在保險期間內,保險人擴展承保被保險人在進行跳傘、潛水、攀巖、探險活動等休閑娛樂性高風險運動的過程中遭受的意外傷害事故,并根據主保險合同約定的賠償項目承擔給付保險金的責任。

責任免除

第三條 除主保險合同列明的各項責任免除外,因下列原因造成意外傷害事故的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)被保險人參與任何職業性體育活動或表演,或任何設有獎金或報酬的運動或表演;

(二)被保險人參加賽馬、賽車等任何比賽或競技性活動,或進行各種車輛表演、車輛競賽、特技表演;

(三)被保險人違反相關的高風險運動設施管理方的安全管理規定;

(四)合同雙方約定并在保險單上載明的保險人不承保的任何運動。

保險金申請與給付

第四條 發生本附加保險合同規定的保險事故,保險金申請人向保險人申請給付保險金時,除提交主保險合同規定的相關材料外,還須提供下列材料:

(一)被保險人與高風險運動的組織方簽訂的運動合同或相關憑證如門票等;

(二)高風險運動的組織方或公安部門出具的事故證明。

其他事項

第五條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

第六條  釋義

【高風險運動】指比一般常規性的運動風險等級更高、更容易發生人身傷害的運動,在進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備,必須具備一般人不具備的相關知識和技能或者必須在接受專業人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。被保險人進行此類運動時須具備相關防護措施或設施,以避免發生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術,拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演、蹦極。

其他釋義參照主保險合同條款。

平安旅行附加交通意外身故特約保險條款

總則

第一條本附加保險合同須附加于意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條在保險期間內,被保險人在旅行的過程中以乘客的身份乘坐公共交通工具時發生交通意外事故,并自事故發生之日起一百八十日內因該事故身故的,保險人按照本附加保險合同的保險金額向受益人給付“交通意外身故特別保險金”。

責任免除

第三條 主保險合同項下的各項責任免除條款仍然適用于本附加保險合同。此外,在下列情況下發生的或下列原因直接或間接導致的費用,保險人也不承擔賠償責任:

(一)被保險人不是以乘客的身份乘坐公共交通工具,而是以駕駛人、服務人員等身份;

(二)被保險人違反承運人關于安全乘坐的規定。

保險金額

第四條  本附加保險合同的保險金額于保險單上載明。

其他事項

第五條 發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

釋義

第六條

【公共交通工具】指具備當地政府主管部門規定的公共交通營運執照并合法載客的汽車(包括公共汽車、長途汽車、出租車等)、船舶(包括渡船、氣墊船、水翼船、輪船等)、軌道列車(包括火車、地鐵、有軌電車、輕軌、磁懸浮列車等)、固定航班飛機等交通工具,不包括用于租賃的車輛和用于觀光的空中飛行設施。

平安旅行附加住院津貼保險條款

總則

第一條本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

第二條除另有約定外,本附加保險合同的旅行住院津貼保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第三條在保險期間內,被保險人在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,并在符合本條款第十條釋義的醫院(以下簡稱“釋義醫院”)住院治療,保險人就被保險人自事故發生或診斷之日起180日內的合理住院天數,按保險單載明的每日給付金額給付旅行住院津貼保險金。

被保險人無論一次或多次在旅行期間遭受意外傷害事故或突發嚴重急性病,保險人均按上述規定分別給付旅行住院津貼保險金,但保險期間內累計給付天數不超過90天,當累計給付天數達到90天時,對被保險人保險責任終止。

責任免除

第四條因下列原因造成被保險人住院治療的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人的故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

(四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(五)核爆炸、核輻射或核污染;

(六)恐怖襲擊;

(七)被保險人犯罪或拒捕;

(八)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動。

(九)椎間盤膨出或突出癥、性??;

(十)既往癥、慢性??;

(十一)遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常;

(十二)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查以及由以上原因引起之并發癥;

(十三)牙科治療、整容、美容或修復、療養、康復治療、矯形、視力矯正手術。

第五條被保險人在下列期間遭受傷害導致住院治療的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;

(二)被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;

(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;

(四)被保險人患艾滋?。?/span>AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(五)被保險人違背醫囑而執意進行旅行,或被保險人旅行的目的就是尋求或接受治療。

發生上述情形,被保險人身故的,保險人對被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還未滿期凈保費。

保險金申請與給付

第六條保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)被保險人身份證明;

(四)釋義醫院出具的病歷和住院證明;

(五)被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

(六)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;

(七)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

其他事項

第七條  保險事故發生后,被保險人需要住院的,應在釋義醫院住院治療,若因急診未在釋義醫院住院的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院住院的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院住院的,對該期間按本附加保險合同規定給付旅行住院津貼保險金。

第八條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

釋義

第十條

【嚴重急性病】指被保險人在本附加保險合同生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間首次罹患且于72小時內急性發作的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療(但因意外傷害事故導致的必須進行的牙科門診治療不在此限)、預防性手術等非必須緊急治療的手術、器官移植。

【醫院】指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。

【住院】指被保險人入住醫院之正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續,不包括家庭病床或其它非正式病房、掛床住院或入住門診觀察室。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。

【既往癥】指在本保險合同生效之前就已經知道或應當知道其罹患的任何疾病或癥狀。

【遺傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

【先天性畸形、變形或染色體異?!恐副槐kU人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×(130%)。經過天數不足一天的按一天計算。

其他釋義參照主保險合同條款。

平安旅行附加個人錢財保險條款

總則

第一條  本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條在保險期間內,被保險人在旅行的過程中,因下列原因造成其遺失現金、旅行支票或匯票的,保險人根據本附加保險合同的約定賠償其實際損失的錢財:

(一)被保險人寄存于其入住的酒店提供的上鎖保險箱內的錢財被盜竊,并取得酒店出具簽章的書面證明文件;

(二)被保險人隨身攜帶的錢財被盜竊或被搶劫,且在發現盜竊或搶劫發生后二十四小時內向當地警方申報,并取得警方的報案證明文件。

責任免除

第三條下列各項損失不在本附加保險合同的保險責任范圍內:

(一)任何信用卡或代幣卡;

(二)旅行支票遺失后,未及時向簽發行在當地分支機構或代理機構掛失的。

保險金額和免賠額

第四條本附加保險合同下保險人最高賠償金額不超過保險單載明的保險金額。

對于每一次事故造成的損失,被保險人應自行承擔保險單載明的免賠金額范圍內的損失。

被保險人義務

在旅行途中,被保險人應隨身攜帶并采取一切合理必要的措施妥善管理個人錢財。

 被保險人發現錢財損失后,有義務立即采取措施查尋,立即向有關酒店、當地公安部門或警察局報告,并取得酒店、公安部門或警察局的書面證明。被保險人取得前述書面證明文件是保險人承擔賠償責任的前提條件。

 保險金申請人請求賠償時,應向保險人提供下列證明和資料:

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險金申請人的身份證明;

(四)被保險人的現金、旅行支票、匯票的來源證明(如兌換單等);

(五)酒店管理部門、公安部門或警察局出具的書面證明文件;

(六)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

保險金申請人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。

賠償處理

第八條  如果被保險人損失的錢財得到歸還,被保險人應立即通知保險人并向保險人退回已領取的保險金。

 發生保險事故時,被保險人如果有由其他保險人承保相同保障的保險,本保險人僅按照本保險合同賠償限額與其他保險合同賠償限額總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償份額,本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致本保險人多支付賠償金的,本保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

如果被保險人為同一旅行自愿向保險人投保多種保險,如在不同產品中有相同保障的,則保險人僅在其中保險金額最高的保險單下作出賠償。

釋義

第十條  

【個人錢財】被保險人擁有的現金、旅行支票或匯票。

平安旅行附加行李物品和旅行證件損失保險條款

總則

第一條 本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條 在保險期間內,被保險人在旅行的過程中發生下列損失,保險人負責按本合同的約定賠償:

(一)被保險人隨身攜帶的行李物品或旅行證件遭受交通事故、自然災害或第三方的盜竊、搶劫而致損壞、滅失或遺失。被保險人發現行李物品或旅行證件被盜竊、搶劫后,應當在24小時內向當地警方報告并向保險人提供警方出具的書面證明文件。

(二)處于合法經營的第三方承運人或酒店控制、保管下的行李物品或旅行證件遭受損壞、滅失、遺失,且能提供該承運人或酒店對事實的書面證明文件。

(三)處于停泊狀態、無人看管的機動車輛或其帶鎖后備箱內的行李物品和旅行證件被盜竊,但前提條件是:(1)該機動車輛和后備箱均已上鎖;(2)有明顯暴力痕跡;(3)被盜竊的時間是在當地時間上午6時至晚上10時之間。被保險人發現行李物品或旅行證件被盜竊后,應當在24小時內向當地警方報告并向保險人提供警方出具的書面證明文件。

損失的計算方式:

(一)行李物品的損失為實際修復費用和實際價值之較小者,且不超過本合同約定的保險金額。磁帶、光碟、磁盤或類似載體的損失為重新購買相同該載體的材料成本。

(二)旅行證件的損失為重新補辦相同證件所花費的材料成本和服務手續費,且不超過本合同約定的保險金額。

責任免除

第三條下列各項損失不在本附加保險合同的保險責任范圍內:

(一)金銀珠寶、首飾、水晶及其制品、玻璃及其制品、現金、證券、票據、信用卡、代幣卡、文件資料、動物、植物、食品飲料、家具、古董、古玩的損失。

(二)錄制于磁帶、光碟、磁盤或類似載體上的數據的損失,但是,該載體本身的材料損失不在此限。

(三)用于商業活動的物品或樣品的損失。

(四)移動電話(或稱手機)、手提電腦(或稱筆記本電腦)、商務助理設備(或稱PDA)的損失。

(五)因行政行為或司法行為直接或間接導致的損失,包括海關等政府當局的沒收、扣留。

(六)不影響使用功能的外表刮痕和凹痕的損失。

(七)任何原因不明的損失或神秘失蹤。

(八)機動車輛及其附件、船舶、飛機或其他運輸工具的損失。

(九)任何間接損失。

(十)對于單件損失超過人民幣1000元但被保險人無法提供購貨發票原件的物品。

保險金額和免賠額

第四條 本附加保險合同下保險人最高賠償金額不超過保險單載明的保險金額。

對于每次事故造成的每一單件物品的損失,被保險人應自行承擔保險單載明的免賠金額范圍內的損失。

被保險人的義務

第五條 (一)被保險人應妥善保管行李物品和旅行證件的安全。事故或損失發生時,被保險人應盡力采取施救、搜尋或保護,將損失減輕到最低程度。

(二)被保險人發現行李物品或旅行證件被盜竊、搶劫,應當在24小時內向當地警方報告,并取得警方出具的書面證明文件,并提交給保險人。被保險人無法提供當地警方證明的,保險人不承擔賠償責任。

(三)處于公共承運人、酒店保管下的行李物品或旅行證件遭受損失的,被保險人應當立即向當地警方和財產保管方報告,取得警方和財產保管方出具的書面證明文件,并提交給保險人。被保險人無法提供當地警方證明和財產保管方出具的書面證明文件的,保險人不承擔賠償責任。

第六條被保險人向保險人請求賠償時,應提供以下材料:

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)被保險人身份證明文件;

(四)被保險人的旅行交通票據(如機票、車票等)、酒店住宿票據、旅游團費單據等旅行憑證,須提交復印件并提供原件以查驗;

(五)財產損失清單,單件價格超過人民幣1000元的物品的購貨發票原件;

(六)重新補辦旅行證件的成本、手續費的費用單據原件;

(七)發生第三方盜竊、搶劫案件的,警方出具的報案證明;

(八)合法經營的承運人、酒店作為財產保管方出具簽章的書面證明文件,包含對事故的原因、經過、損失情況的證明;

(九)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

(十)若被保險人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

第七條發生保險責任范圍內的損失,應當由第三者負責賠償的,被保險人應采取一切必要的措施向第三者索賠。保險人自向被保險人支付賠款之日起,取得在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。在保險人向第三者行使代位請求賠償權利時,被保險人應積極協助,向保險人提供必要的文件和所知道的有關情況。

第八條 如果遺失、被盜竊或被搶劫的物品被發現或歸還,或被保險人獲得任何第三方的賠償,被保險人應向保險人退回已領取的保險金。

其他事項

第九條  如果被保險人可以從其他保險下獲得與本附加保險合同保險責任相同的保障,保險人僅負責承擔超出其他保險應賠償的部分。

第十條發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

釋義

第十一條

【行李物品】指被保險人合法擁有的、為了旅行目的而攜帶的行李箱、行李箱中的物品、個人財物。

【旅行證件】包括身份證、護照及其他旅行中必需的合法證件。

【實際修復費用】指將該物品維修和恢復到事故發生之前的狀態通常所需要的人工費用和材料成本。

【實際價值】為該物品的購買價格減去可以代表該物品的使用情況的折舊金額后的金額,但最高不得超過發生事故時該物品的重置價值(指重新購買同樣物品的價格)。

【自然災害】指雷擊、暴風、暴雨、洪水、暴雪、冰雹、沙塵暴、冰凌、泥石流、崖崩、突發性滑坡、火山爆發、地下火、地面突然塌陷、地震、海嘯及其他不能預見、不能避免并不能克服的自然現象。

平安旅行附加航空托運行李物品延誤保險條款

總則

第一條  本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條  在保險期間內,被保險人在旅行的過程中將行李物品委托給其乘坐的固定航班飛機運輸,因該航空公司的原因,導致在被保險人抵達目的地后,其托運的行李物品仍未能在保險單載明的時間內運抵的,保險人按保險單上載明的金額賠償。

責任免除

第三條  本附加保險合同不適用主保險合同項下的各項除外責任,但下列情況下發生的或下列原因直接或間接導致的損失,保險人不承擔責任:

(一)托運行李被海關或其他政府部門扣留、沒收、隔離、檢驗或銷毀;

(二)戰爭、內戰、軍事行動、恐怖活動、罷工、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染。

保險金額

第四條  本附加保險合同下保險人最高賠償金額不超過保險單載明的保險金額。

被保險人義務

第五條  被保險人有義務要求航空公司出具關于托運行李延誤的正式的書面證明文件,并提交給保險人。否則,保險人不承擔賠償責任。

第六條   被保險人向保險人請求賠償時,應提供以下材料:

(一)保險單或其他有效保險憑證;

(二)被保險人正確完整填寫的索賠申請書;

(三)被保險人身份證明文件;

(四)航空公司出具的關于托運行李延誤和延誤時間的正式書面證明文件;

(五)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;

(六)若被保險人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

其他事項

第七條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

平安附加個人航班取消保險條款

總則

第一條本附加保險合同須附加于各種意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

第二條本保險合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他自然人(不包括個人合伙、農村承包經營戶、個體工商戶)。

第三條除另有約定外,本附加保險合同的受益人為被保險人本人。

保險責任

第四條  在保險期間內,被保險人將要搭乘的固定航班飛機因惡劣天氣、自然災害、機械故障、罷工、劫持或怠工、其他空運、航運工人的臨時性抗議活動、恐怖分子行為、航空管制或航空公司超售而被取消的,保險人按保險單上載明的賠付標準和金額賠償。

若該被保險人為同一旅行自愿投保由本公司承保的多個保險(投保人為團體的保險除外),且在不同保障產品中包含相同保險責任的,本公司僅按照其中保險金額最高者做出賠償,并退還其它保險產品中相同保險責任項下已收取的相應保險費。

責任免除

第五條下列情形,保險人不承擔賠償責任:

(一)因被保險人自身原因導致航班取消的;

(二)被保險人在預訂航班或投保時就已經知道或合理推斷應該知道可能發生航班取消的情形的。

保險期間

第六條本保險合同保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

如果本保險合同是年度保險合同(即保險期間為一年),在保險期間內,被保險人可開始進行多次旅行。如果本保險合同是單次保險合同(即保險期間不滿一年),保險期間自購買飛機票起至飛機到達目的地或航班取消為止。

投保人、被保險人義務

第七條除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。

第八條  被保險人有義務要求承運人出具關于航班取消的書面證明文件,并提交給保險人,否則,保險人不承擔賠償責任。

第九條訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除本保險合同。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

第十條投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

保險金申請與給付

第十一條保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)保險單或其他有效保險憑證;

(二)被保險人正確完整填寫的索賠申請書;

(三)被保險人身份證明文件;

(四)航空公司出具的關于航班取消的正式書面證明文件;

(五)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;

(六)若被保險人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

第十二條保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

其他事項

第十三條  投保人和保險人可以協商變更合同內容。

變更保險合同的,應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險人訂立變更的書面協議。

第十四條  在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:

(一)保險合同解除申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險費交付憑證;

(四)投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保費。

釋義

第十五條

固定航班指持有政府主管部門依法頒發的公共飛行營運執照的承運人,以收費方式合法對公眾開放的,以公共交通工具為目的和用途的,固定往來于商用機場間的飛機、直升機班次,不包括政府、企業及私人包機班次。

中國平安財產保險股份有限公司

平安個人旅行航班延誤保險條款

總則

第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

第二條本保險合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他自然人(不包括個人合伙、農村承包經營戶、個體工商戶)。

第三條本保險合同的受益人為被保險人本人。

保險責任

第四條在保險期間內,保險人承擔下列保險責任:

(一)在保險期間內,被保險人將要搭乘的固定航班飛機因惡劣天氣、自然災害、機械故障、罷工、劫持或怠工、其他空運、航運工人的臨時性抗議活動、恐怖分子行為、航空管制或航空公司超售而導致其延誤時間連續達保險單載明的時間,保險人按保險單上載明的金額賠償。

(二)若承運人在原預定航班取消后安排了替代航班,且被保險人選擇搭乘該替代航班,延誤時間達保險單載明的時間的,保險人按保險單上載明的金額賠償;如果承運人在取消原預定航班后未安排替代航班的,原預定航班的取消時間晚于原定起飛時間達保險單載明的時間的,保險人按保險單上載明的金額賠償。

在保險期間內若被保險人乘坐多個航班,則不同班次的延誤時間不累計計算;若被保險人有連續的接駁航班,因上述事件而導致不能順利搭乘原定接駁之航班,其輪候時間不計入延誤時間。

若被保險人為同一旅行自愿投保由本公司承保的多個保險(投保人為團體的保險除外),且在不同保障產品中包含相同保險責任的,本公司僅按照其中保險金額最高者做出賠償,并退還其它保險產品中相同保險責任項下已收取的相應保險費。

責任免除

第五條  下列情形,保險人不承擔責任:

(一)因被保險人自身原因導致航班延誤或者航班取消的;

(二)被保險人在預訂航班或投保時就已經知道或合理推斷應該知道可能發生保險單載明的時間或更長時間延誤、或航班取消的情形的;

(三)原預定航班于起飛時間2小時之前(包括2小時)被取消的;

(四)飛機原定出發時間不在保險期間的。

保險金額和保險費

第六條  保險期間內本保險條款下保險人累計最高賠償金額不超過保險單載明的該項保險責任金額。

投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。

保險期間

第七條本保險合同保險期間由保險人和投保人協商確定,以保險單載明的起訖時間為準。

如果本保險合同是年度保險合同(即保險期間為一年),在保險期間內,被保險人可開始進行多次旅行。如果本保險合同是單次保險合同(即保險期間不滿一年),保險期間自購買飛機票起至飛機到達目的地或航班取消為止。

保險人義務

第八條本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第九條保險人按照第十三條的約定,認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十條保險人收到被保險人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后,盡快做出核定。

保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內,履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

第十一條保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十二條除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。

第十三條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)保險單或其他有效保險憑證;

(二)被保險人正確完整填寫的索賠申請書;

(三)被保險人身份證明文件;

(四)被保險人的登機牌原件;

(五)航空公司出具的關于延誤或航班取消,以及延誤時間的正式書面證明文件;

(六)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料;

(七)若被保險人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

被保險人有義務要求承運人出具關于延誤或航班取消,以及延誤時間的書面證明文件,并提交給保險人。否則,保險人不承擔賠償責任。

第十四條訂立保險合同,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除本保險合同。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

第十五條投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

爭議處理和法律適用

第十六條 因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

第十七條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

其他事項

第十八條  投保人和保險人可以協商變更合同內容。

變更保險合同的,應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險人訂立變更的書面協議。

第十九條  在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:

(一)保險合同解除申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險費交付憑證;

(四)投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保費。

釋義

第二十條

【延誤時間】延誤時間的確定有以下兩種方式,本保險合同采用的延誤時間計算方式以保險單載明為準:(1)自飛機原定出發時間起至飛機實際起飛時間,或至航空公司安排的替代性交通工具的出發時間為止;或(2)自飛機原計劃到達目的地時間起至飛機實際到達目的地時間,或至航空公司安排的替代性交通工具到達目的地時間為止。

【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×(135%)。經過天數不足一天的按一天計算。

【輪候時間】指被保險人因乘坐的上一航班發生延誤,導致其未能按計劃搭乘原定接駁的航班,而不得不等候搭乘后續替代航班,其等候至替代航班原定起飛時間,不包括該替代航班自身的延誤時間。

平安旅行附加個人責任保險條款

總則

第一條 本附加保險合同須附加于各種旅行意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

保險責任

第二條  在保險期間內,被保險人在旅行的過程中,因過失造成意外事故的發生而導致第三方的人身傷亡或直接財產損毀,第三方在保險期間內向被保險人提出索賠的,對于依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人根據本附加保險合同的約定內負責賠償。

發生保險事故后,對于被保險人所支付的事先經保險人書面同意的合理必要的訴訟費、律師費、調查取證費等相關法律費用,保險人負責賠償。

責任免除

第三條下列原因直接或間接導致的責任、損失和費用,保險人不負責賠償:

(一)被保險人的故意行為、重大過失行為、違法行為、犯罪行為。

(二)被保險人擁有、管理或使用任何機動車輛、飛機或船舶。

(三)被保險人傳播疾病。

(四)被保險人的商業或職業行為。

(五)被保險人進行賽馬、賽車、狩獵、拳擊、摔跤比賽以及類似競技活動。

(六)被保險人擁有、看養、照管動物。

第四條下列各項責任、損失、費用,保險人不負責賠償:

一)被保險人對其親屬、旅行隨行人員的責任。

(二)被保險人所有、占有、使用、租借、保管下的任何土地、房屋建筑、財產的損壞。但被保險人租用的酒店房間或度假屋(不包括其中的家具和設備)的損壞不在此限。

(三)被保險人根據與他人的協議應承擔的責任,但即使沒有這種協議被保險人仍應承擔的責任不在此限。

(四)罰款、罰金、懲罰性賠款。

賠償限額和免賠額

第五條  對于每次事故,保險人的賠償金額最高不超過保險單上載明的“每次事故賠償限額”。在本附加保險合同下,保險人的賠償金額之和最高不超過保險單上載明的“累計賠償限額”。

法律費用在每次事故賠償限額、累計賠償限額之內計算。除另有約定外,保險人對每次事故承擔的法律費用的賠償金額不超過每次事故賠償限額的10%;在本附加保險合同下,保險人對法律費用的累計賠償金額之和不超過累計賠償限額的10%。

對于每次事故造成的損失,被保險人應自行承擔保險單載明的免賠金額范圍內的損失。

投保人、被保險人義務

第六條  被保險人收到受害人的損害賠償請求時,應立即通知保險人。未經保險人書面同意,被保險人對受害人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償,保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額,保險人有權重新核定,不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的,保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中,保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件,被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助。

第七條  被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時,應立即以書面形式通知保險人;接到法院傳票或其他法律文書后,應將其副本及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜,被保險人應提供有關文件,并給予必要的協助。

對因未及時提供上述通知或必要協助導致擴大的損失,保險人不承擔賠償責任。

第八條  保險金申請人請求賠償時,應向保險人提供下列證明和資料:

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險金申請人的身份證明;

(四)受害人向被保險人提出索賠的相關材料;

(五)造成受害人人身傷害的,應包括:受害人的病歷、診斷證明、醫療費等醫療原始單據;受害人的人身傷害程度證明:受害人傷殘的,應當提供具備相關法律法規要求的傷殘鑒定資格的醫療機構出具的傷殘程度證明;受害人死亡的,公安機關或醫療機構出具的死亡證明書;

(六)造成受害人財產損失的,應包括:損失、費用清單;

(七)被保險人與受害人所簽訂的賠償協議書或和解書;經判決或仲裁的,應提供判決文書或仲裁裁決文書;

(八)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

保險金申請人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。

賠償處理

第九條  如果保險人希望通過接受責任、庭外和解或其他方式解決第三索賠,但被保險人提出反對,則自被保險人提出反對之日起發生的一切額外費用,包括法律責任和法律費用金額和利息,保險人不承擔賠償責任。

第十條  被保險人給第三者造成損害,被保險人未向該第三者賠償的,保險人不負責向被保險人賠償保險金。

第十一條  發生保險事故時,如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償,則本保險人按照本保險合同的賠償限額與其他保險合同及本保險合同的賠償限額總和的比例承擔賠償責任。

其他保險人應承擔的賠償金額,本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致保險人多支付賠償金的,保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

第十二條  發生保險責任范圍內的損失,應由有關責任方負責賠償的,保險人自向被保險人賠償保險金之日起,在賠償金額范圍內代位行使被保險人對有關責任方請求賠償的權利,被保險人應當向保險人提供必要的文件和所知道的有關情況。

被保險人已經從有關責任方取得賠償的,保險人賠償保險金時,可以相應扣減被保險人已從有關責任方取得的賠償金額。

保險事故發生后,在保險人未賠償保險金之前,被保險人放棄對有關責任方請求賠償權利的,保險人不承擔賠償責任;保險人向被保險人賠償保險金后,被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償權利的,該行為無效;由于被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的,保險人可以扣減或者要求返還相應的保險金。

第十三條保險人受理報案、進行現場查勘、核損定價、參與案件訴訟、向被保險人提供建議等行為,均不構成保險人對賠償責任的承諾。

其他事項

第十四條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。

釋義

第十五條  

【親屬】在本條款中指被保險人的同居配偶或伴侶、子女、父母、(外)祖父母、兄弟姐妹、(外)孫子女、配偶父母、女婿、兒媳、姻親兄弟姐妹。

【懲罰性賠款】指法院判決的、在賠償性賠款之外被保險人應當支付給受害方的賠款,其目的一般是為了懲罰和警告被保險人的惡意作為或不作為。

中國平安財產保險股份有限公司

平安境內緊急醫療救援服務條款

總則

第一條  本救援服務條款須附加于意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與服務條款相關者,均為本服務條款的構成部分。凡涉及本服務的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本服務條款互有沖突,則以本服務條款為準。本服務條款未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

救援服務內容

第二條  在主保險合同保險期間內,如果被保險人在中華人民共和國境內(不含港澳臺地區,以下簡稱“境內”)且非其境內常住地(以下簡稱“非常住地”)遭受主保險合同約定的意外傷害事故或突發急性病,我公司將通過合同約定的救援服務機構提供下列全部或部分救援服務并承擔相應費用,具體提供的服務項目以合同載明為準,所承擔的費用最高以合同載明的服務限額為限。若該被保險人持有我公司多項產品且在不同產品中有相同救援服務的,則我公司所承擔的費用以其中服務限額最高者為限。

(一)醫療運送和送返

救援服務機構的授權醫生從醫療角度認為被保險人病情需要,且事故發生地醫院條件不能保證被保險人得到充分的救治時,救援服務機構將以事發地能夠提供的最合適的方式安排醫療設備、運輸工具及隨行醫護人員,將被保險人轉運至授權醫生認為更適當的醫院接受治療,我公司將承擔相應的運送費用。

救援服務機構的授權醫生從醫療角度認為有必要將被保險人運送回其境內常住地的,或經授權醫生和被保險人的主治醫生共同認定被保險人的病情或傷勢已穩定且可以運送回被保險人境內常住地時,救援服務機構將安排被保險人搭乘普通航班(經濟艙)、輪船、火車、汽車或以其他更經濟的交通方式運送回其境內常住地或距離其常住地最近的醫院,我公司將承擔相應的運送費用。在此情況下,我公司將盡量使用被保險人原先購買的返程票;返程票失效的,我公司將收回處理。

救援服務機構或其授權代表根據該被保險人身體狀況或治療需要,并參考醫生建議,有權決定運送和送返手段和運送目的地。運送和送返手段包括配備專業醫生、護士和必要的運輸工具。運輸工具可能包括空中救護機、救護車、普通民航班機、火車或其他適合的運輸工具。

運送和送返服務所需的費用包括救援服務機構或其授權代表安排的運輸、運輸途中醫療護理及醫療設備和用品之費用。此項費用經我公司核實確認后直接支付給救援服務機構,我公司承擔的此項費用總額最高以合同上載明的相應的服務限額為限。如果實際費用超過服務限額,則超出部分由被保險人自行承擔。

我公司不負責賠償任何未經救援服務機構或其授權代表批準并安排的運送或送返導致的費用。如果在緊急情況下,被保險人因身體狀況不允許或其他客觀原因無法通知救援服務機構,我公司有權參照在相同情況下若由救援服務機構提供或安排服務所需要的合理的費用進行賠償。

(二)遺體/骨灰送返

被保險人在非常住地身故的,根據被保險人親屬的要求,救援服務機構或其授權代表根據事發當地實際情況并在不違反當地法律的情況下安排遺體保存或火化,且將被保險人之遺體或骨灰送返被保險人親屬指定的地點或被保險人的合法有效證件所載的住所地。

遺體/骨灰送返服務所需費用包括尸體防腐、保存、火化、運輸及骨灰盒等材料和服務費用,我公司承擔的此項費用總數最高以合同上載明的相應的服務限額為限。

(三)當地安葬/喪葬費

被保險人在非常住地身故的,根據被保險人親屬的要求并在不違反當地法律的情況下,救援服務機構或其授權代表安排在事發當地安葬被保險人。我公司承擔安葬費用,最高給付金額以合同上載明的相應的服務限額為限。

(四)親屬前往處理后事

被保險人于三十(30)天內在非常住地身故的,根據被保險人親屬的要求,經救援服務機構許可,該被保險人的一名成年直系親屬可以前往被保險人身故地,我公司負責承擔該名親屬一套往返被保險人身故地與親屬所在地的普通航班經濟艙機票、船票、火車票或汽車票的費用以及實際支出的合理住宿費,最高以合同上載明的相應的服務限額為限。

(五)親屬慰問探訪

被保險人經救援服務機構的授權醫生與主治醫生共同認定被保險人在事故發生地的預計住院時間超過八(8)日(不包括8日),根據被保險人的要求,經救援服務機構許可,該被保險人的一名成年直系親屬可以前往被保險人住院地點探視,我公司負責承擔該名親屬一套往返普通航班經濟艙機票、船票、火車票、汽車票或其他更經濟的交通方式的費用以及實際支出的合理住宿費,最高以合同上載明的相應的服務限額為限。

(六)休養期的飯店住宿

被保險人在非常住地接受治療,如經被保險人的主治醫生和救援服務機構共同認為被保險人出院后因醫療上的需要應在事故發生地休養,救援服務機構將安排該被保險人在出院后立即入住當地一間普通酒店以便其休養,我公司負責承擔酒店房間費用,最多補償天數和每日費用限額于合同載明。

(七)緊急返回常住地

當被保險人在其常住地的直系親屬身故時,如被保險人正在非常住地期間,且需要緊急返回其常住地時,救援服務機構將安排其返程,我公司負責承擔因此而產生的一張單程經濟艙機票、船票、火車票、汽車票或其他更經濟的交通方式的費用。

(八)安排并支付未成年子女返回常住地

如果被保險人遭受意外傷害事故、突發急性病、緊急醫療轉運或遭遇身故而導致隨行未滿十八周歲(含)之未成年子女無人照料,救援服務機構安排被保險人未成年子女搭乘普通航班經濟艙、輪船、火車、汽車或其他更經濟的交通方式經最短路徑返回其常住地,我公司負責承擔一名未成年子女的返程交通費用,但被保險人原有交通費用票據應交由我公司處理。必要時,救援服務機構將安排護送人員護送該未成年子女返回常住地并由我公司負責承擔相應的費用。

第三條在主保險合同保險期間內,被保險人在境內非常住地期間遭受主保險合同約定的意外傷害事故或突發急性病時,可通過我公司的救援服務電話聯系保險合同中約定的救援服務機構,救援服務機構及其授權醫生將向被保險人提供下列全部或部分的醫療救援服務,具體提供的服務項目以合同載明為準:

(一)電話醫療咨詢

當被保險人在非常住地期間,如身體不適或遇到緊急醫療狀況,可撥打救援服務電話得到救援服務機構醫生的醫療咨詢服務。

(二)醫療機構介紹和建議

根據被保險人要求及其身體狀況、病情等,救援服務機構向被保險人介紹并推薦當地盡可能符合治療要求的、經保險人審查認證或與救援服務機構有合作關系的醫療機構,包括醫生、醫院、診所、牙醫等,內容包括名稱、地址、電話、專長、工作時間等。

(三)協助、安排就醫住院

根據被保險人身體狀況、病情等,救援服務機構協助被保險人在當地盡可能符合治療要求的、經我公司審查認證或與救援服務機構有合作關系的醫療機構(醫生、醫院、診所、牙醫等)就醫。如病情嚴重,救援服務機構協助安排該被保險人住院治療。

(四)住院期間醫療費用的擔?;驂|付

當被保險人在非常住地期間因遭受意外傷害事故或突發急性病需要住院治療時,如果被保險人持有的在我公司投保的有效的意外傷害保險合同涵蓋了因該意外傷害事故或突發急性病導致的境外住院醫療費用補償責任,救援服務機構在接到保險人的授意后,將在被保險人所持有合同的保險責任和保險金額范圍內為被保險人住院期間的醫療費用提供擔?;驂|付。

(五)遞送必需藥物和醫療用品

在有醫療必要的情況下,救援服務機構盡力協助安排為被保險人遞送該被保險人護理、治療所必需的而在該被保險人所在地無法獲得的藥物、藥品及醫療用品。藥物、藥品或醫療用品的遞送須遵守當地的法律規定。

前述藥物、藥品及醫療用品的成本及其遞送的費用需由被保險人自行承擔。

(六)緊急口訊傳遞

被保險人發生緊急情況或傷病事故時,救援服務機構按被保險人的要求將情況盡快通知其親屬或雇主。

(七)旅行信息咨詢服務

被保險人可在旅行前和旅行中聯絡救援服務機構獲得當地疫苗接種的要求和需要、天氣等基本旅行信息。

(八)行李延誤、遺失援助

當被保險人搭乘商業航班旅行時,如在旅途中丟失或延誤行李,救援服務機構可介紹相關部門如航空公司、海關等,以協助被保險人找回行李。

(九)重新安排旅行計劃

被保險人在非常住地期間,如因緊急情況不能按原計劃的線路繼續行程,救援服務機構可協助被保險人重新安排航班、酒店及旅行計劃。被保險人應自行承擔因此發生的費用。

(十)協助安排酒店住宿

被保險人在非常住地住院時,如需親友的陪同,救援服務機構可協助安排該親友在非常住地的酒店住宿。

(十一)緊急法律援助

在被保險人的要求下,救援服務機構可協助介紹當地的律師事務所,費用需由被保險人承擔。

(十二)緊急文件遞送

在被保險人要求時,救援服務機構將協助安排將緊急文件遞送給被保險人的親友或同事,相關遞送費用由被保險人自行承擔。

責任免除

第四條  主保險合同項下的各項責任免除仍然適用于本服務條款。

第五條  因下列原因造成損失、費用的,我公司不提供救援服務:

(一)既往疾病、慢性病、精神病、性傳播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、變異、染色體異常。

(二)在旅程開始前可以預見的受保前已存在疾病的惡化。

(三)懷孕、分娩、流產、不孕癥、避孕及絕育手術。

(四)藥物過敏或其他醫療行為導致的傷害。

(五)由于服用酒精飲料、毒品、麻醉劑、鎮靜劑、安眠藥或其他麻醉性物品所導致的精神疾病或意識不清所引發的疾病。

(六)投保人的故意行為。

(七)被保險人自傷、自殺、犯罪或拒捕。

第六條  下列情形下發生的損失、費用,我公司不提供救援服務:

(一)被保險人違背醫囑而前往非常住地。

(二)被保險人前往非常住地的目的就是尋求或接受醫療。

(三)被保險人前往非常住地的時候已經知道如果旅程按計劃進行其必須出于醫學原因接受由醫生要求的醫學治療或其他治療(如透析)。

第七條  我公司不負責承擔下列費用:

(一)條款或合同中列明應由被保險人自行承擔的費用。

(二)救援服務機構以外的其他任何第三方需收取的費用。

(三)被保險人自行與救援服務機構達成的本條款約定以外的其他服務的費用。

服務限額

第八條  我公司對本條款保險責任項下救援服務的賠償金額以合同中載明的服務限額為限。

被保險人的義務

第九條  發生保險事故后,被保險人應通過我公司提供服務電話聯系救援服務機構,遵照救援服務機構的批準和安排進行醫療運送或送返、遺體或骨灰處理、進行搜救或救助,被保險人親屬出發前需得到救援服務機構的許可。如果被保險人未能遵守前述義務,救援服務機構有權中止服務,且我公司不負責承擔任何費用。

第十條  救援服務申請人請求提供救援服務時,應向我公司提供下列證明和資料:

(一)救援服務申請書;

(二)保險單原件;

(三)救援服務申請人的身份證明;

(四)相關費用(如交通費用、住宿費用、喪葬費用等)的正式發票或有效收據;

(五)被保險人發生保險事故的證明,如公安部門或醫療機構出具的被保險人死亡證明、被保險人戶籍注銷證明,醫院出具的被保險人病歷記錄及主治醫師出具的病重和預計住院時間的證明等;

(六)救援服務申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

救援服務申請人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致我公司無法核實損失情況的,我公司對無法核實的部分不承擔賠償責任。

釋義

第十一條

【我公司】指中國平安財產保險股份有限公司。

【意外傷害事故】指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件,且前述條件缺一不可。

【突發急性病】指被保險人在主保險合同生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發生的、并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療(但因意外傷害事故導致的必須進行的牙科門診治療不在此限)、預防性手術等非必須緊急治療的手術、器官移植。

【非常住地】指被保險人經常居住地所在設區城市以外的中華人民共和國境內(不含港澳臺)的其他地區,被保險人常住地以以保險單載明為準。

【服務限額】指在任一境外救援事故下,救援服務機構向被保險人提供某項或某幾項救援服務時由我公司負責承擔的救援服務機構服務費用的最高金額。

【既往疾病】主保險合同生效日前被保險人已罹患的,已接受治療、診斷、會診或服用處方藥物的疾病,或在保險生效日前經主治醫生診斷或被醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見的疾病。

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。


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