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平安附加意外傷害醫療保險條款

2019-01-16 18:11來源:樂保在線網址:http://www.95511.org瀏覽數:536 

中國平安財產保險股份有限公司

平安附加意外傷害醫療保險條款

注冊號:C00001732522018052817952


總則

第一條  本附加保險合同須附加于各種意外傷害保險合同(以下簡稱“主保險合同”)。主保險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等,凡與本附加保險合同相關者,均為本附加保險合同的構成部分。凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。

若主保險合同與本附加保險合同的條款互有沖突,則以本附加保險合同的條款為準。本附加保險合同未盡事宜,以主保險合同的條款規定為準。

第二條  除另有約定外,本附加保險合同的保險金的受益人為被保險人本人。


保險責任

第三條  保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并因此在符合本保險合同第十二條釋義的醫院(以下簡稱“釋義醫院”)進行治療,對于被保險人自事故發生之日起一百八十日內實際支出的按照當地社會醫療保險或其他公費醫療主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用,保險人按照保險單載明的免賠額及給付比例給付意外醫療保險金。

其中,針對以下兩種情況,投保人和保險人分別約定免賠額和給付比例,并在保險單中載明:

1. 有社保:被保險人享有社會醫療保險或公費醫療保障,且在申請理賠時已經從社會醫療保險或公費醫療保障中獲得醫療費用補償;

2. 無社保:被保險人申請理賠時未享有社會醫療保險或公費醫療保障,或沒有從社會醫療保險或公費醫療保障中獲得醫療費用補償。

被保險人無論一次或多次遭受意外傷害事故,保險人均按上述規定分別給付醫療保險金,但累計給付金額以被保險人的意外傷害醫療保險金額為限,累計給付金額達到意外傷害醫療保險金額時,對被保險人保險責任終止。

除另有約定外,當保險期間結束時,被保險人必須繼續接受住院治療的,保險人繼續承擔最高九十天(若保險合同另有約定的,以保險單載明為準)的保險責任,但累計給付金額達到意外傷害醫療保險金額時,對被保險人的保險責任終止。

被保險人如果已從其他途徑獲得補償,則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。


責任免除

第四條  因下列原因造成被保險人醫療費用支出的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人的故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

(四)被保險人發生疾病、藥物過敏、中暑、猝死;

(五)被保險人接受整容手術及其他內、外科手術;

(七)核爆炸、核輻射或核污染;

(八)被保險人犯罪或拒捕;

(九)被保險人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動。

第五條  被保險人在下列期間遭受傷害導致醫療費用支出的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)被保險人發生意外傷害事故時,其所在國家或地區處于戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;

(二)被保險人醉酒或受毒品、管制藥物影響期間;

(三)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間。

第六條  下列費用,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)保險單簽發地社會醫療保險或其他公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品費用;

(二)因任何原因造成的椎間盤膨出和突出而造成被保險人支出的醫療費用;

(三)因妊娠、流產、分娩而支出的醫療費用;

(四)營養費、康復費、輔助器具費、整容費、美容費、修復手術費、牙齒整形費、牙齒修復費、鑲牙費、護理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費。


保險金額

第七條  本附加保險合同的意外傷害醫療保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。


保險金申請與給付

第八條  保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)保險金給付申請書;

(二)保單號;

(三)被保險人身份證明;

(四)釋義醫院出具的醫療證明和醫療費用原始憑證;

(五)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;

(六)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

被保險人經社會醫療保險或公費醫療報銷后又通過其它途徑獲得了部分醫療費用的補償并無法提供醫療費用原始憑證時,需提供住院醫療費用憑證復印件等相關證明并注明已給付的比例和金額,加蓋支付費用單位的印章后保險人按本合同承擔剩余合理醫療費用的保險責任。


其他事項

第九條  保險事故發生后,被保險人需要治療的,應在釋義醫院就診,若因急診未在釋義醫院就診的,應在三日內通知保險人,并根據病情及時轉入釋義醫院。若確需轉入非釋義醫院就診的,應向保險人提出書面申請,保險人在接到申請后三日內給予答復,對于保險人同意在非釋義醫院就診的,對該期間發生的醫療費用按本附加保險合同規定給付保險金。

第十條  本附加保險合同涉及的外幣與人民幣的匯率,以結算當日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準。

第十一條  發生下列情況之一者,本附加保險合同即行終止:

(一)主保險合同終止;

(二)投保人解除本附加保險合同。


釋義

第十二條

【醫院】指保險人與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。

【醉酒】指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。

【酒后駕車】指車輛駕駛人員在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL時的駕駛行為。

【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者:

(1)無駕駛證,駕駛證被依法扣留、暫扣、吊銷、注銷;

(2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;

(3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者執行任務的警車、載有危險物品的機動車或牽引掛車的機動車;

(4)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證、許可證書或其他必備證書,駕駛出租機動車或營業性機動車無交通運輸管理部門核發的許可證書或其他必備證書。

【無有效行駛證】指下列情形之一:

(1)機動車行駛證、號牌被注銷的;

(2)未按規定檢驗或檢驗不合格。

【高風險運動】指比一般常規性的運動風險等級更高、更容易發生人身傷害的運動,在進行此類運動前需有充分的心理準備和行動上的準備,必須具備一般人不具備的相關知識和技能或者必須在接受專業人士提供的培訓或訓練之后方能掌握。被保險人進行此類運動時須具備相關防護措施或設施,以避免發生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術,拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。

【職業體育運動】指追求競技比賽票房價值、以商業牟利為目的競技體育活動。職業體育運動員指參加職業體育運動,并以此為主要收入來源的人。

【半職業體育運動】指非職業運動員參加職業體育運動賽事、或其他設有獎金或報酬的體育運動,但并不以此為主要收入來源。

【輔助器具費】指購買、安裝或修理假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的費用。

其他釋義參照主保險合同條款。


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